Báo cáo ca lâm sàng: Hội chứng tự miễn insulin do methimazole gây hạ đường huyết ở một phụ nữ trẻ mắc bệnh Graves

Tóm tắt

Đặt vấn đề: Hội chứng tự miễn insulin (insulin autoimmune syndrome – IAS, hay bệnh Hirata) là một nguyên nhân hiếm gặp gây hạ đường huyết do tăng insulin máu, xuất phát từ sự xuất hiện kháng thể tự miễn kháng insulin nội sinh ở người chưa từng dùng insulin ngoại sinh. Bệnh liên quan chặt chẽ với các thuốc chứa nhóm sulfhydryl (như methimazole/thiamazole) và với các allele HLA-DRB1*04, gặp chủ yếu ở quần thể Đông Á. Theo rà soát của chúng tôi, chưa có ca bệnh tương tự nào được báo cáo tại Việt Nam. Mô tả ca bệnh: Bệnh nhân nữ 34 tuổi, mới được chẩn đoán bệnh Graves và điều trị bằng thiamazole (methimazole) 15 mg/ngày. Khoảng ba tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc, bệnh nhân xuất hiện các đợt hạ đường huyết tái diễn với triệu chứng cường giao cảm và thiếu glucose tế bào thần kinh, chủ yếu vào khoảng 3-4 giờ sau ăn, và vẫn tiếp diễn dù đã ngừng toàn bộ thuốc. Lúc nhập viện, glucose máu tĩnh mạch lúc đói 3,55mmol/L với insulin huyết thanh tăng rất cao (1000µU/mL). Trong một cơn có triệu chứng (glucose 3,34mmol/L), insulin 4652,9µU/mL và C-peptide 11,34ng/mL, cho tỉ lệ insulin/C-peptide tăng không tương xứng (8,9; khi quy đổi ra cùng đơn vị đo; bình thường < 1, trong đó nồng độ Insulin được tính theo đơn vị chuẩn µIU/mL, nồng độ C-peptide được tính theo đơn vị ng/mL), kèm kháng thể tự miễn insulin dương tính mạnh (> 175AU/mL). Các xét nghiệm định lượng Insulin, C-peptide và kháng thể IAA đều được làm bằng phương pháp hóa phát quang. Định týp HLA cho kết quả DRB1*0403; siêu âm tụy không phát hiện hình ảnh khối u. Bệnh nhân được chẩn đoán IAS do methimazole. Sau khi ngừng thuốc nghi ngờ, chia nhỏ bữa ăn, dùng acarbose và glucocorticoid đường uống, tình trạng hạ đường huyết cải thiện trong vòng một tuần. Bệnh nhân được chỉ định I-131 để điều trị triệt căn bệnh Graves nhưng không tái khám theo hẹn do bệnh đã đỡ nhiều, hiếm khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng cơn hạ đường huyết. Kết luận: Cần nghĩ tới IAS ở những bệnh nhân Graves xuất hiện hạ đường huyết do tăng insulin máu tái diễn trong quá trình điều trị methimazole, đặc biệt khi tỉ lệ insulin/C-peptide tăng không tương xứng và kháng thể tự miễn insulin dương tính. Nhận biết sớm giúp tránh các thăm dò không cần thiết để tìm u tiết insulin, cho phép ngừng thuốc nghi ngờ và điều trị hỗ trợ kịp thời; bệnh thường có tiên lượng tốt.