Phân tích một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

Tóm tắt

Mục tiêu: Xác định một số nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương năm 2022. Đối tượng và phương pháp: Thiết kế nghiên cứu mô tả, thu thập số liệu hồi cứu hồ sơ, biên bản, tài liệu thời gian từ 01/01/2022 đến 31/12/2022 tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo. Kết quả: Có tổng số 2.927 hồ sơ với 175.145.866 đồng đã bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế. Có 4 nhóm nguyên nhân chính dẫn tới từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trong đó, nguyên nhân sai sót do chưa cập nhật các văn bản, quy định có tổng chi phí bị từ chối thanh toán cao nhất (61,55%) và phổ biến nhất với 2.215 hồ sơ (75,67%). Nhóm nguyên nhân do sai sót chuyên môn của người KCB có số lượng hồ sơ (2,87%) và chi phí bị từ chối thấp nhất (1,41%). Kết luận: Nguyên nhân sai sót do chưa cập nhật hoặc áp dụng chưa phù hợp các văn bản, quy định là phổ biến nhất dẫn đến bị từ chối thanh toán. Tiếp theo là sai sót thủ tục hành chính ở bộ phận tiếp nhận; sai sót trong chuẩn hóa dữ liệu trên cổng thông tin điện tử và sai sót chuyên môn của người khám chữa bệnh có chi phí bị từ chối thanh toán bảo hiểm thấp nhất.